Эффективное лечение боли, лечебные внутрикостные блокады - Клиника лечения боли - Pain Clinic
Зав. профессор Соков Е.Л.
Клиника лечения боли
Клиника лечения боли ГКБ №64

2.3. Внутрикостные блокады в вертеброневрологии

 
 
 
 
 
 
 
 
 

К содержанию                  Прыдыдущий раздел                Следующий раздел

 

   В клинике нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов внутрикостные блокады применяются с 1980 года. Внутрикостные блокады применяются при следующих нейроортопедических заболеваниях и синдромах: клинические проявления поясничного, грудного и шейного остеохондроза, радикулопатии, нейропатии, плексопатии, спондилогенный синдром веретбро-базилярной артериальной системы, вертебрально-кардиальный синдром, головные и лицевые боли, комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), артралгии, эпикондилиты, туннельные синдромы, болевые синдромы при рассеянном склерозе, тазовые боли у женщин, кокцигодиния, фантомные боли, болевой синдром после операции на межпозвонковом диске и др.   
   При всех вышеуказанных нейроортопедических заболеваниях и синдромах внутрикостные блокады показали высокую терапевтическую эффективность. Эта технически простая манипуляция позволяет избавить подавляющее большинство пациентов от болей в спине без операции. Внутрикостные блокады могут применяться многократно при каждом обострении клинических проявлений остеохондроза позвоночника в отличие от нейрохирургических операций. По нашему мнению операцию на межпозвонковых дисках можно проводить только после неэффективного курса внутрикостных блокад. Исключение составляют экстренные показания к оперативному вмешательству на межпозвонковых дисках.
   Следует отметить и эффективность внутрикостных блокад при лицевых болях различного происхождения, которые применяются только в нашей клинике. У 1/3 пациентов боли регрессировали полностью, у 1/3 пациентов боли уменьшились более чем на 50%, у 1/3 пациентов боли уменьшились меньше чем на 50%. Внутрикостные блокады можно и нужно применять у пациентов с тригеминальной невралгией, прежде чем рассматривать вопрос об оперативном лечении.
   Мы также впервые в мире применили внутрикостные блокады при лечении КРБС. Болевой синдром и другие клинические проявления у 80% пациентов регрессировали более чем на 50%.
   Мы применили внутрикостные блокады для лечения болевых синдромов при рассеянном склерозе, также впервые в мире. Известно, что эти болевые синдромы трудно поддаются лечению любыми методами. Однако внутрикостные блокады показали высокую эффективность и при этой патологии. Отмечается значительный регресс не только болевого, но и спастического синдромов, а также атаксии.
   Пункцию губчатой кости, обычно производят внутрикостными иглами. Существует несколько их модификаций: игла Кассирского, игла ЦИТО, игла для биопсии костного мозга и др., но специальных игл для внутрикостных блокад не разработано. В последнее время для проведения внутрикостных блокад мы используем спинальные иглы с мандреном.
   Основным действующим компонентом блокады является местный анестетик. Для внутрикостной блокады выбор правильного анестетика принципиальный вопрос. Наиболее оптимальным анестетиком для внутрикостных блокад является лидокаин или ксилокаин. Лидокаин сильный и относительно длительно действующий анестетик.
   После достижения мембраны проводника лидокаин достаточно быстро начинает блокировать проведение по нему импульса. Это очень важно при проведении внутрикостной блокады. При введении первых порций анестетика в спонгиозную ткань кости повышается внутрикостное давление и обостряется болевой синдром, пока анестетик не начал действовать как химический денервант. Применение в этом случае быстродействующего анестетика лидокаина сокращает период обострения болевого синдрома.
   Лидокаин начинает блокировать проведение импульса по проводнику при концентрации 0,07% (новокаин
0,22%). При введении анестетика в спонгиозную ткань он многократно разбавляется в большом объеме костного мозга, значительно в большей степени, чем при введении в мышцу. Даже при введении внутриспонгиозно низкой концентрации лидокаина (0,8%-1%) и 10-кратном его разведении в жидкой среде костного мозга сохраняется его анестезирующий эффект.
   При внутривенном и внутрикостном введении 1% лидокаина наблюдается минимальное количество токсических и сердечно-сосудистых побочных эффектов. Поэтому из всех анестетиков мы рекомендуем 0,8-1% лидокаин - 5-10 мл для проведения различных внутрикостных блокад.
Из других препаратов мы применяем дексаметазон
1-3 мг. Он является противовоспалительным, противоотечным, противоаллергическим средством. Мы не используем пролонгированные глюкокортикоиды. Повторные блокады через 1-3 дня с пролонгированным глюкокортикоидом  могут привести к повышенному содержанию глюкокортикоида в крови и развитию соответствующих побочных эффектов.
   При местной анестезии и паравертебральных блокадах для  пролонгирования действия анестетика к нему добавляется андреналин в разведении 1: 200000 или 1: 400000. Введение адреналина внутрикостно даже в таких малых концентрациях противопоказано, так как это может привести к резкому повышению артериального давления и гипертоническому кризу. Это обусловлено высокой избирательной чувствительностью внутрикостных хеморецепторов к адреналину.
   Нами было выполнено более 10 000 процедур внутрикостных блокад 2298 пациентам с различными клиническими синдромами остеохондроза позвоночника и подтверждена их высокая терапевтическая эффективность и безопасность.
   Мы проводим внутрикостные блокады в следующие костные выступы:  остистые отростки шейных, грудных, поясничных и крестцовых позвонков, заднюю и переднюю ости крыла подвздошной кости, ость лопатки, грудину, акромион, головку плечевой кости, диафизы лучевой и локтевой кости, скуловую кость, нижнюю челюсть, вертел бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости, головку малоберцовой кости, наружную и внутреннюю лодыжки, пяточную кость (см. в приложении).
   Методика внутрикостной блокады. После определения наиболее болезненного костного выступа, 0,5% раствором лидокаина производим инфильтрацию кожи и мягких тканей до надкостницы. Затем через анестезированные мягкие ткани проводим внутрикостную или спинальную иглу с мандреном до надкостницы, вводим иглу в губчатое вещество кости на глубину 0,5-1,0 см. Извлекаем мандрен из иглы, присоединяем к ней шприц с лекарственным раствором, состоящим из  8,0-10,0 мл 0,8-1% раствора лидокаина и 1-2 мг дексазона и проводим аспирационную пробу, набирая в шприц 2-4 мл крови. Положительная аспирационная проба
свободное набирание в шприц крови с мелкими капельками жира указывает на то, что игла введена правильно и кровь поступает из спонгиозной ткани кости. Затем, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивается и получившаяся смесь вводится в губчатую ткань. У большинства пациентов при выполнении ВКБ, в первые 15-30 сек после начала введения лекарственного раствора в губчатое вещество кости, может отмечаться феномен “узнаваемой боли”. В этом случае следует приостановить внутриспонгиозное введение препаратов, а через 15-30 сек, когда анестетик начнет действовать на внутрикостные рецепторы,  продолжить их введение.

   По нашему мнению эффективность внутрикостных блокад обусловлена следующими механизмами:
   1. Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к снижению внутрикостной гипертензии и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов.
   2. Дозированная альтерация кортикального слоя кости иглой с введением в губчатую ткань аутологичного костного мозга локально, но мощно стимулирует репаративную регенерацию костной ткани, усиливает ее метаболизм, а, следовательно, улучшает трофику окружающих тканей в течение длительного времени.
   3. Остеоперфорация улучшает локальную микроциркуляцию и приводит к реваскуляризации сегментарных «тканей-мишеней» - мышц, связок, нервных стволов, сосудов, оболочек, хрящей.
   4. Костная ткань и костный мозг являются активной рефлексогенной зоной, воздействие на которую позволяет оказывать рефлекторное влияние на различные ткани и системы организма.
   5. Адресное введение лекарственных препаратов непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение внутрикостных рецепторов и существенно снизить их провоцирующее влияние на процессы формирования болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического синдромов при остеохондрозе.
   6. Внутрикостное введение препаратов под повышенным давлением на длительное время восстанавливает декомпенсированный кровоток в костных сосудистых коллатералях.
   7. Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований вводимые в них препараты инфильтрируют радиально пораженные окружающие сегментарные «ткани-мишени», нивелируя вторичные триггерные зоны.

   Надо отметить, что внутрикостные блокады, не смотря на их высокую терапевтическую эффективность, техническую простоту и экономичность за рубежом до сих пор не применяются. Наверное по этому и в нашей стране, к сожалению, они также не получили достаточного признания и широкого применения. При всех вышеуказанных заболеваниях и синдромах внутрикостные блокады показали высокую терапевтическую эффективность.
   Во время проведения ВКБ у 1/4 пациентов в течение 1-3 мин отмечалось легкое головокружение, металлический привкус на языке, иногда шум в ушах. Эти симптомы связаны с быстрым резорбтивным эффектом и могут рассматриваться как признаки кратковременной вегетативно-сосудистой реакции, которые самостоятельно проходят и не требуют специальной премедикации. У двух пациентов отмечалась вегетативно-сосудистая реакция с понижением артериального давления до 80/40 мм рт. ст., которая была купирована в течение 20 мин внутримышечным введением кордиамина. Кстати, подобные сосудисто-токсические реакции наблюдаются почти во всех случаях внутрикостной анестезии, являются более выраженными и часто требуют премедикации и медикаментозной коррекции. Других реакций и осложнений в результате применения ВКБ не наблюдалось.
   Надо отметить, что внутрикостные блокады, не смотря на их высокую терапевтическую эффективность, техническую простоту и экономичность за рубежом до сих пор не применяются. В нашей стране, к сожалению, они также не получили достаточного признания и широкого применения.         Такое положение, по нашему мнению, объясняется несколькими причинами:
    1. Роль внутрикостной сосудисто-нервной системы в патогенезе различных заболеваний изучена недостаточно.
   2. Мало клинических исследований, предпринятых для изучения нейрофизиологических механизмов терапевтического действия внутрикостных блокад.
   3. Опасение возможных осложнений после внутрикостной блокады.
   4. Несовершенство инструментария для проведения внутрикостных блокад.
   Внутрикостные блокады применяются лишь в единичных лечебных учреждениях России и Москвы, хотя пациентов, которым они могли бы помочь, великое множество. В связи с этим встает вопрос о необходимости совершенствования методов лечения больных с хроническими и часто рецидивирующими различными болевыми синдромами, важным направлением которого может быть включение метода внутрикостных блокад в медико-экономические стандарты лечения пациентов. Высокая терапевтическая эффективность применения данной медицинской технологии как в условиях поликлиники, так и суточного или дневного неврологического стационара позволяет его рекомендовать в широкое применение в практической медицине, что позволило бы существенно повысить фармакоэкономический эффект лечения значительного количества пациентов с различными болевыми синдромами.

 
 
 
 
 
 
 
 
 

К содержанию                  Прыдыдущий раздел                Следующий раздел