3.5. Динамика показателей повседневной активности у пациентов с поясничным хроническим болевым синдромом в спине и нижних конечностях в процессе лечения внутрикостными блокадами
Повседневная активность 62 пациентов (30 мужчин и 32 женщин) оценивалось с помощью Оствестровского опросника нарушения жизнедеятельности до, после лечения и через 6 месяцев. Опросник включает в себя разделы, оценивающие интенсивность боли, самообслуживание, поднятие предметов, ходьбу, положение сидя, положение стоя, сон, сексуальную жизнь, досуг, поездки по 6-балльной системе, где 0 – функция не нарушена, 5 – максимальное нарушение функции. Оценивались показатели, как по каждому разделу, так и суммарный индекс состояния здоровья (суммарный балл).
Для оценки качества жизни пациента рассчитывался утилитарный (предпочтительный) показатель (quality of life – QoL) и показатель, характеризующий годы сохраненной качественной жизни (quality adjusted life years - QALY) пациента. Показатель QoL рассчитывался по формуле: QoL=I/Imax; где I – суммарный индекс состояния здоровья пациентов, полученный в результате анкетирования по Остверовскому опроснику (в баллах); Imax – максимально возможный индекс предусмотренный данным опросником (50 баллов). Показатель QoL соответствовал значениям в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (выраженное нарушение жизнедеятельности).
Показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством QALY, рассчитывается после курса лечения (QALY 1) и через 6 месяцев (QALY 2) согласно формуле QALY=QoL* Y, где Y – интервал времени (в годах), для которого производится расчет. В данном случае расчет проводился за период 0,5 года. Показатель полезности ΔQALY характеризовал уровень приращения сохраненных лет качественной жизни и рассчитывается по формуле ΔQALY= QALY1– QALY 2. Чем больше значение ΔQALY, тем эффективнее метод проводимого лечения.
При поступлении в клинику пациенты предъявляли жалобы на постоянные, выраженные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе ноги, усиливающиеся при ходьбе или статических нагрузках.
Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на 2 группы: I группа основная - 31 пациент, в программу реабилитации которых, кроме стандартного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, были включены внутрикостные блокады. II группа контрольная - 31 пациент, программа реабилитации которых включала только стандартную медикаментозную и физиотерапию. Выделенные группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, локализации поражения, тяжести состояния, давности и выраженности хронического болевого синдрома.
До лечения суммарные индексы состояния здоровья (общий балл) и индексы QoL согласно опросника Освестри в обеих группах не отличались. Наиболее выраженные изменения у больных с ПМБС отмечались по разделам интенсивность боли, стояние, общественная жизнь, поднимание предметов.
После курса лечения, как в I группе с применением ВКБ, так и во II группе отмечалось улучшение суммарных индексов состояния здоровья (общий балл) уменьшение значений QoL, достоверно более выраженное в первой группе (p<0,05).
Через 6 месяцев у пациентов I группы суммарный индекс состояния здоровья (общий балл) и индекс QoL были достоверно ниже, чем во II группе (p<0,05). В течение 6 месяцев продолжалось улучшение жизнедеятельности и качества жизни у всех пациентов, более выраженное в первой группе.
По сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев после курса лечения у пациентов, получавших курс ВКБ, повседневная активность возросла на 58,9%, качество жизни улучшилось на 70,7%. У пациентов, получавших стандартное лечение, повседневная активность возросла на 35,5%, качество жизни улучшилось на 39,3%.
В соответствии с формулами были рассчитаны утилитарные показатели качества жизни на моменты до лечения и через 6 месяцев. Эти показатели составили в I группе 0,213 QALY 1 и 0,382 QALY 2 соответственно (расчетный период времени – 6 мес). Уровень приращения показателя сохраненных лет качественной жизни составил 0,169 Δ QALY. Во II группе утилитарные показатели составили 0,203 QALY 1 и 0,308 QALY 2 соответственно (расчетный период времени – 6 мес). Уровень приращения показателя сохраненных лет качественной жизни составил 0,105 Δ QALY.
Большее значение приращения показателя сохраненных лет качественной жизни Δ QALY у пациентов первой группы указывает на большую эффективность реабилитационной программы, в которую дополнительно были включены внутрикостные блокады.
Клиническая практика и литературные данные свидетельствуют о значительном снижении повседневной активности и качества жизни у пациентов. Выявленное улучшение повседневной активности более чем на 58% и повышение качества жизни более чем на 70% от исходного уровня, как после курса лечения с применением внутрикостных блокад, так и через 6 месяцев позволяют рекомендовать данный метод лечения включению его в стандартные программы реабилитации. Большее значение приращения показателя сохраненных лет качественной жизни у пациентов, получавших ВКБ, подтверждает повышение эффективности реабилитации при применении новой медицинской технологии по сравнению со стандартной реабилитационной программой.
Включение внутрикостных блокад в схемы стандартной терапии пациентов с поясничным хроническим болевым синдромом значительно повышает эффективность лечения, повседневную активность и качество жизни пациентов в течение 6 месяцев последующего наблюдения.
Клинический пример: Пациент К., 36 лет, находился на лечении в неврологическом отделении с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническими проявлениями, стойким выраженным болевым синдромом. Грыжа диска L4-L5.
Больной поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство онемения в ноге, нарушение функции ходьбы, нарушение сна из-за болей.
В анамнезе: боли поясничной локализации беспокоят более 5 лет, развитие заболевания связывает с физическими нагрузками.
Ежегодно отмечается 2-3 обострения с последующим амбулаторным или стационарным лечением. Последнее обострение длительностью более 2-х месяцев развилось после подъема тяжести. Несмотря на амбулаторное лечение (препараты НПВС: диклофенак, кетонал, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое лечение) сохранялся выраженный болевой синдром.
Неврологический статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Щадящая походка. Вынужденное положение -анталгическая поза. Поясничный лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации паравертебральных точек на поясничном уровне отмечается резкая болезненность. Выраженный дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Сухожильные рефлексы ахиллов и коленный снижены слева. Симптом натяжения Ласега положителен слева с угла 60°, положительные симптомы Вассермана, Марцкевича. Чувствительность – гипестезия L5-S1 слева.
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляла 7 баллов. Значение общего ЧВД по РМБО составляло 11, общий РИБ равнялся 22. Площадь локализации болевого синдрома на «схеме тела» составляла 3%. Значение общего показателя по опроснику Освестри составило 48%.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: снижение высоты дисков L5-S1, выпрямление поясничного лордоза.
МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника, протузии дисков L4-L5 и L5-S1, грыжа диска L5-S1 6 мм.
Лечение: Внутрикостные блокады проводились через день в подвздошную ость и в остистые отростки позвонков, всего 5 блокад. В процессе лечения получен положительный эффект: уменьшился болевой синдром и неврологический дефицит.
Симптомы натяжения отрицательные с двух сторон. Походка не нарушена. Сухожильные рефлексы симметричные. Менее выражена гипестезия. Интенсивность болевого синдрома после лечения по ВАШ 3 балла, общее ЧВД по данным РМБО составляло 5 словосочетаний, общий РИБ – 5. Площадь локализации болевого синдрома составляла 1%. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 22%.
Пациент выписан с улучшением, трудоспособность полностью восстановлена.
Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность ремиссии составила 7 месяцев, в последующем у пациента после поднятия тяжести развилось одно обострение купировавшееся приемом НПВС и не потребовавшее обращения за врачебной помощью. Временная нетрудоспособность за год составила 21 день. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 14%. А показатели КЖ по опроснику SF-36 приблизились к среднепопуляционной норме.
