5.1. Остеогенный механизм вертебрально-кардиального синдрома

 
 
 
 
 
 
 
 
 

К содержанию                  Прыдыдущий раздел                Следующий раздел

 

   В отличие от поясничного и шейного лордозов в грудном отделе позвоночника формируется относительно фиксированный кифоз. Грудной отдел позвоночника, ребра и грудина образуют жесткий малоподвижный каркас - грудную клетку. Мышцы, кости и фиброзные ткани покрывают грудную полость, заполненную внутренними органами, составляющими обильное рецепторное поле. Движения в реберных суставах при акте дыхания осуществляются вокруг продольной ости шейки ребра. Многие мышцы ребер, ключиц и лопаток фиксированы на грудной клетке с двух сторон, поэтому амплитуда их движения относительно малая.
   Развитие дегенеративно-дистрофического процесса в костных структурах грудной клетки (грудные позвонки, грудина, ребра) приводит к повышению внутрикостного давления и раздражению внутрикостных рецепторов, что облегчает сегментарные афферентные и моторные реакции и определяет клиническую симптоматику при грудном остеохондрозе:
    1. болевой синдром в зоне соответствующего сегмента:
        - торакагаго, торакалгии или дорсалгии, пекталгии;
    2. нарушение тонуса мышц грудного отдела позвоночника и грудной клетки:
        - анталгические сколиозы;
        - сглаженность грудного кифоза или гиперкифозирование;
        - мышечно-тонические синдромы (синдром малой грудной мышцы, большой круглой мышцы, верхней зубчатой мышцы и др.)
    3. локальный и периферический ангиоспазм;
    4. компрессионные синдромы:
        - синдромы компрессии корешков грудного отдела позвоночника;
        - компрессионные спинальные синдромы;
        - расстройства спинального кровообращения.
    5. вегетативно-ирритативные висцеральные проявления:
        - вертебрально-кардиальный синдром;
        - вертебрально-гастральный синдром;
        - вертеброгенные холецисталгии;
        - вертеброгенные ларинго- и бронхоспазмы;
        - вертеброгенные диспное и дисфагии.
   Так, раздражение внутрикостных рецепторов в области тела грудины приводит к облегчению афферентации от различных тканей, входящих в состав Т 3-Т 5 метамеров, что проявляется болевым (торакалгия, пекталгия, псевдокардиалгия), мышечно-тоническим, ангиоспастическим и вертебрально-висцеральными синдромами в грудной клетке, возможно формирование грудинно-реберных (синдром Титце) и грудинно-мечевидного периартрозов. Компрессия спинномозгового корешка грыжей межпозвонкового диска в условиях раздражения внутрикостных рецепторов грудного отдела позвоночника и грудной клетки также протекает с более выраженными болевыми, двигательными, чувствительными и кардиальными нарушениями. Часто вертебрально-кардиальный синдром сочетается с ишемической болезнью сердца. По данным Ю.С. Мартынова и Н.И. Башкирцевой (1977) патология верхнегрудного отдела позвоночника способствует проявлению коронарной недостаточности и усугубляет течение стенокардии. И.Б. Гордон (1994) считает, что у больных с атеросклерозом коронарных артерий остеохондроз может провоцировать не только приступы стенокардии, но даже развитие инфаркта миокарда. И.В. Маняхина и соавт. (1986) отмечают часто выявляемый параллелизм в развитии неврологических проявлений дорсопатии и клинических признаков ишемической болезни сердца и указывают на взаимосвязанность этих процессов. При манифестации дорсопатии происходит постоянная ирритация вегетативных структур соответствующего позвоночного двигательного сегмента с развитием вертебро-висцеральных нарушений, что приводит к углублению дистрофических изменений сердечной мышцы, обусловленных одновременно текущей ишемической болезнью сердца. В то же время ноцицептивная импульсация из ишемизированного миокарда в нижнешейные и верхнегрудные вегетативные центры способствует формированию неврологических проявлений дорсопатии.
   Нами обследовано 136 пациентов (66 мужчин и 70 женщин) с  клиническими проявлениями грудной дорсопатии. У 100 пациентов имелось сочетание грудной дорсопатии и ишемической болезни сердца. 36 пациентов с грудной дорсопатией не имели сопутствующей ИБС.
   Клиническое обследование пациентов включало исследование соматического, неврологического, нейроортопедического статуса, алгологическое обследование с изучением количественной, качественной и пространственной характеристик болевого синдрома по данным комбинированной ВАШ,  РМБО, опросника «схемы тела». Дополнительные методы исследования включали  спондилографическое и МР-томографическое исследование грудного отдела позвоночника, а так же суточное мониторирование электрокардиограммы при помощи системы «Rozinn  Electronics
151» по двум стандартным отведениям в течение 24 часов. Анализ вариабельности сердечного ритма проводили в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и общества электрофизиологии Северной Америки. Из показателей анализа ритма сердца, характеризующих сегментарные вегетативные воздействия на сердце во временной области рассчитывались: SDNN (standard deviation normal to normal) статистическое отклонение нормальных RR интервалов, rMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - стандартное отклонение RR интервалов, pNN50 процент числа пар последовательных RR интервалов, различающихся более чем на 50 мс от числа всех анализируемых кардиоинтервалов, HR (heart rate) частота сердечных сокращений (ЧСС).
   Клинические проявления грудной дорсопатии были представлены рефлекторными и компрессионными вертебральными и экстравертебральными синдромами. Среди рефлекторных синдромов отдельно оценивался вегетативно-ирритативный висцеральный синдром, который проявлялся в виде вертебрально-кардиального синдрома (ВКС) и характеризовался наличием атипичной кардиалгии и аритмиями.
   При анализе клинической картины рефлекторные синдромы грудной дорсопатии наблюдались у 92,6% пациентов, наиболее часто наблюдались дорсалгия, пекталгия и синдром малой грудной мышцы. Компрессионные корешковые синдромы встречались у 7,4% пациентов. Проявления вертебрально-кардиального синдрома в сочетании с рефлекторными или корешковыми нарушениями были выявлены у 75,7% пациентов.
   Диагноз ИБС выставлялся на основании типичных жалоб, анамнеза (инфаркт миокарда в прошлом, наличие факторов риска), физикальных методов обследования по общепринятым в кардиологии схемам, электрокардиографии и лабораторным данным.
   Средний возраст пациентов с грудной дорсопатией без ИБС составил 37,9±4,1 года, средний возраст пациентов с ИБС - 63,5±6,2 года. Средняя длительность заболевания грудной дорсопатией составляла 15,3±1,6 года,  ИБС - 7,6+1,8 года. У 64,0% пациентов с сопутствующей ИБС развитие грудной дорсопатии предшествовало появлению ишемической болезни сердца, у 26,5% приблизительно совпали манифестация грудной дорсопатии и ИБС, у 9,5% пациентов синдромы поражения грудного отдела позвоночника возникли после появления стенокардитических жалоб или инфаркта миокарда. Среднее количество обострений у пациентов с грудной дорсопатией и ИБС в год составляло 2,8±0,3 раза, продолжительность последнего обострения
1,8±0,2 месяца. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности за 12 месяцев по данному заболеванию у работающих лиц оказалась равной 45,9+2,8 дней.
   Средняя длительность грудной дорсопатии без ИБС составляла 6,5±1,0 года. Среднее количество обострений в год составляло 1,9±0,2 раза, продолжительность последнего обострения
1,1±0,2 месяца. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности за 12 месяцев по данному заболеванию у работающих лиц оказалась равной 20,9+1,8 дней.
   Результаты проведенного нами анализа свидетельствовали о наличии хронически-рецидивирующего характера, прогредиентного типа течения, стадии затянувшегося обострения заболевания у пациентов в обеих группах (Веселовский В.П., 1991, Попелянский Я.Ю., 2003).
   Ведущим симптомом у 83,6% пациентов были боли в грудном отделе позвоночника или грудной клетке, которые сопровождались болями в плечевом суставе или руке, онемением пальцев рук. Другим основным симптомом для 75,7% больных были жалобы на боли в области сердца. Ощущение сердцебиения и перебоев в области сердца встречалось у 47,7% пациентов, чувство нехватки воздуха и одышка - у 52,2% больных. Более половины пациентов- 53,7% - отмечали общую слабость, утомляемость, нарушение сна, повышенную раздражительность.
   В неврологическом статусе очаговые симптомы были представлены зонами гипестезии при корешковых компрессиях, незначительной церебральной микроочаговой симптоматикой в виде слабости конвергенции, легкой сглаженности носогубных складок, пошатывания в позе Ромберга, незначительной асимметрии сухожильных рефлексов. В нейроортопедическом статусе при объективном осмотре выявлялись у 52% пациентов гиперкифоз и у 25,5% пациентов сколиоз грудного отдела позвоночника. В 74,7% случаев отмечалось ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника.
   Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на верхнегрудном (Т2-Т6) уровне встречалась в 70% случаев. Реберно-грудинные сочленения на уровне 3-5 ребер были болезненны у 68% пациентов, область мечевидного отростка - у 66,1% пациентов. По нашему мнению болезненность при пальпации периостальных тканей, как остистых отростков позвонков, так и грудины, мечевидного отростка, реберно-грудинных сочленений, вероятно, косвенно отражает факт повышения внутрикостного давления и раздражения внутрикостных рецепторов с облегчением афферентации от рецепторов надкостницы в условиях распространенного дегенеративно-дистрофического процесса в грудном отделе позвоночника и грудой клетке.
   Так же часто болезненность при пальпации, напряжение и дистрофические изменения определялись в большой грудной, малой грудной передней лестничной и трапециевидной мышцах, что связано с особенностями рефлекторных реакций мышц грудной клетки на гуморальные и нервные стимулы. В условиях патологии грудного отдела позвоночника, грудной клетки и внутренних органов рефлекторный спастический ответ торакальных мышц особенно выражен (Wyke V., 1975, 1979).
   Наиболее распространенными рентгенологическими признаками у пациентов с грудной дорсопатией являлись субхондральный склероз, передние и задние краевые экзостозы, грудной гиперкифоз и сколиоз, ротационное смещение грудных позвонков. Реже встречались деформирующий спондилез, грыжи Шморля спондилоартроз. Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в Т3-Т4,Т4-Т5, Т5-Т6 ПДС и соответствовали 3-4- стадии остеохондроза по Зекеру.
   Болевой синдром в грудной клетке, в частности в области сердца - самое частое проявление рефлекторных синдромов при грудной дорсопатии. Часто боли в области сердца обусловлены сочетанием вертеброгенной и кардиогенной патологии. Однако в формировании болевого синдрома большую роль играют центральные механизмы, депрессия, напряжение, тревога и личностные особенности пациента (Григорьева В.Н., 2001, 2006).
   Так как у части пациентов имелось сочетание грудной дорсопатии и ИБС, которая могла оказывать существенное влияние на формирование болевого синдрома в грудной клетке, его интенсивность, количественная, качественная и пространственные характеристики оценивались отдельно для пациентов с сочетанием  грудной дорсопатии и ИБС и пациентов с грудной дорсопатией без ИБС. Обращает на себя внимание у всех пациентов высокий уровень интенсивности боли по данным комбинированной ВАШ. Значения ЧВД и РИБ сенсорного и аффективного классов РМБО указывали на наличие выраженного как периферического, так и центрального психо-эмоционального компонентов болевого синдрома. При этом болевой синдром у пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом (ВКС) и ИБС характеризовался более выраженными аффективными проявлениями, чем болевой синдром у пациентов с ВКС без сочетания с ИБС. Большая площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных нервных, мышечных, соединительнотканных, костных структур, органов грудной клетки, в частности сердца. У пациентов с ВКС и ИБС кроме типичных для ишемии миокарда характеристик боли - сжимающая, щемящая, горячая и жгучая отмечались и атипичные, такие как ноющая, режущая, разлитая, саднящая, мозжащая. У части больных боль вызывала чувство нехватки воздуха, была окрашена эмоционально в виде тревоги и страха, в большинстве случаев оценивалась как боль-страдание и сильнейшая. У пациентов с ВКС без ИБС типичные для ишемии миокарда описания болевого синдрома выявлялись редко или не выявлялись совсем, наиболее часто пациентами отмечались атипичные характеристики, боль так же сопровождалась тревогой и страхом, но оценивалась в большинстве случаев, как боль-досада, сильная.
   76 пациентам (51 пациенту с ВКС и сопутствующей ИБС и 25 пациентам с ВКС без ИБС) проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. Сердечная деятельность пациентов с ВКС и ИБС характеризовалась наличием частых аритмий и частых, длительных и выраженных эпизодов ишемии миокарда. Сердечная деятельность пациентов с ВКС характеризовалась существенно менее выраженными нарушениями: частые наджелудочковые экстрасистолии были выявлены лишь у 1 пациента, частые желудочковые аритмии, эпизоды наджелудочковой тахикардии и ишемия миокарда не отмечались. По литературным данным, обострение грудного остеохондроза у пациентов с ИБС приводит к снижению болевого порога и клинической манифестации ранее «немых» эпизодов ишемии миокарда с субъективным клиническим утяжелением течения стенокардии. В свою очередь ИБС в связи с наличием обратных нервно-рефлекторных связей неблагоприятно действует на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры (Вселовский В.П., 1991; Sylven C., 1993, 1997). Согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний, повышение внутрикостного давления в грудных позвонках и костных образованиях грудной клетки и раздражение внутрикостных рецепторов приводит к облегчению сегментарных афферентных и моторных реакций, снижению коркового контроля над сегментарными моторными процессами, что вызывает формирование болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического синдромов на сегментарном уровне. Наличие в грудной клетке внутренних органов, в частности сердца, и грудной симпатической цепочки определяет дополнительную клиническую симптоматику, которая проявляется в виде вертебрально-кардиального синдрома. Облегчение гиперафферентации от сегментарных вегетативных образований приводит к возникновению очага постоянно действующей патологической симпатической импульсации, которая вызывает повышение тонуса венечных сосудов и ангиоспазм в микроциркуляторном звене в отличие от атеросклеротического поражения коронарных артерий. Нарушение микроциркуляции в сердечной мышце приводит к появлению дистрофических изменений на ЭКГ (Mitchell L.C., Shatermeyer R.W., 1991) и клинически проявляется в виде атипичной кардиалгии, как у пациентов  с ВКС без ИБС, так и у пациентов с ВКС и ИБС. Симпатические вазоспастические влияния на венечные сосуды в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий у пациентов с ИБС усугубляют имеющуюся кардиальную патологию, уменьшают коронарный кровоток, что проявляется стенокардией и эпизодами ишемии на ЭКГ (Мартынов Ю.С., Башкирцева Н. И., 1978; Гордон И.Б., Гордон А.И., 1994; Kunert W., 1975; Guler N., et al., 2001, H.Suzuki, et al. 2002). Регионарная симпатическая активация у пациентов с ВКС так же приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, что увеличивает метаболические потребности миокарда (Pather N., Partab P., Singh B.et al., 2003). Вегетативная дизрегуляция сердца вследствие вертеброгенного поражения периферических отделов автономной нервной системы способствует переходу острой кардиологической патологии в хроническую форму, поддерживает затяжное течение болезни.
   С другой стороны в условиях раздражения внутрикостных рецепторов существенно облегчается гиперафферентация от рецепторов альтерированного сердца (Ходорович Н.А., 1999), что клинически проявляется учащением и утяжелением типичных стенокардитических болей.
Нарушения вариабельности ритма сердца являются наиболее типичным признаком сегментарной вегетативной дисфункции (Вейн А.М., 1985, 2001; Баевский Р.М., 1986). У обследованных пациентов по данным холтеровского мониторирования ЭКГ сегментарные влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, смещением средних значений временных показателей ВСР в сторону симпатикотонии. Данные изменения в большей степени были выражены в группе у пациентов с сочетанием ВКСи ИБС.

 
 
 
 
 
 
 
 
 

К содержанию                  Прыдыдущий раздел                Следующий раздел