Анализ «затраты — полезность» лечения поясничного остеохондроза методом внутрикостных блокад

Яковлев М.В.¹, Куликов А.Ю.², Соков Е.Л.¹, Корнилова Л.Е.¹

_{¹  Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, г. Москва.}

_{²  Кафедра организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва}

Резюме: обследовано 62 пациента с неврологическими про­явлениями поясничного остеохондроза (НППО). Все пациенты с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза были разделены на две группы. Пациенты первой (основ­ной) группы получали курс внутрикостных блокад (ВКБ), пациен­ты второй (контрольной) группы получали курс стандартной те­рапии (НПВС, миорелаксанты, физиотерапия). Анализировались прямые затраты в течение 12 месяцев наблюдения пациентов. По­казатели качества жизни (КЖ), полученные на основании данных опросника Освестри, в дальнейшем использовались для расчета QALY. Анализ «затраты - полезность» проводился с позиции си­стемы здравоохранения. У пациентов первой группы приращение QALY составило 0,358, у пациентов второй группы - 0,134. Коэф­фициент «затраты - полезность» для внутрикостных блокад составил 40 174,9 руб., для стандартной терапии - 185 346,3 руб. Лечение методом внутрикостных блокад является доминантным, с точки зрения проведенного фармакоэкономического анализа.

Ключевые слова: фармакоэкономика, качество жизни, QALY, анализ «затраты - полезность», внутрикостные блокады, пояс­ничный остеохондроз.

В последние годы отмечается рост патологических состояний, объединенных термином «болезни цивилизации», среди которых ведущее место занимает поясничный остеохондроз [1,4,17]. 20% всего населения в мире в возрасте старше 30 лет имеют невроло­гические проявления, обусловленные дискогенным радикулитом. Рецидивирующее течение заболевания наблюдается примерно у 33,3% больных, что приводит к их длительной нетрудоспособно­сти, до 10% больных становятся инвалидами [4]. Подавляющее большинство пациентов имеют ограничения жизнедеятельности и снижение КЖ вследствие заболевания. По данным Американско­го национального института «Профессия и здоровье» (NIOSH), об­щие расходы на диагностику, лечение, компенсацию нетрудоспо­собности работающим вследствие скелетно-мышечных заболева­ний спины достигают 25-28 млрд долл. в год, что позволяет рас­ценивать данную патологию как одну из самых «дорогостоящих» [1]. В Германии анализ стоимости болезни поясничного остеохон­дроза составил 17 млрд евро, что соответствовало 0,9% от ВВП. В России распространенность поясничных болей не уступает стра­нам Европы и США и составляет 71-80% среди всех заболеваний периферической нервной системы, однако до последнего време­ни анализ затрат при поясничном остеохондрозе в нашей стране не проводился.

В настоящее время в проводимых фармакоэкономических ис­следованиях чаще используется анализ «затраты - полезность», суть которого состоит в определении соотношения затраченных средств и полученной полезности в сравниваемых методах тера­пии. При этом в качестве критерия полезности лечения использу­ется показатель QALY (Quality Adjusted Life Years - сохраненные годы качественной жизни). Одним из главных достоинств этого показателя является его универсальность, что позволяет исполь­зовать его в экономике здравоохранения применительно практи­чески к любому пациенту или заболеванию [2,14-16]. Для оцен­ки полезности чаще всего используются опросники, так как они являются наиболее наглядным и удобным для пациента и иссле­дователя способом получения информации. Среди наиболее рас­пространенных общих опросников можно выделить EuroQoL Index (EQ-5D) и 36-item Short Form Health Survey (SF-36), они применя­ются для оценки качества жизни независимо от диагноза. Альтернативным подходом является применение специальных опросников, пред­назначенных для оценки специфики заболевания и его лечения [13]. Для пациентов с неврологическими проявлениями пояснич­ного остеохондроза (НППО) таким инструментом измерения качества жизни является Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (Oswestry low back pain disability questionnaire) [3,10].

На кафедре нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов профессором Е.Л. Соковым разра­ботан и уже 32 года применяется метод лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза - внутрикостные блокады (Раз­решение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохране­ния и социального развития на применение новой медицинской технологии «Внутрикостные блокады» ФС № 2008/220 от 22 октя­бря 2008 г.). Патогенетическое действие внутрикостных блокад основано на остео­генной теории нейроортопедических заболеваний [6-8].

Таким образом, лечение и реабилитация пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза свя­заны с большими финансовыми затратами общества. Поэтому по­иск новых высокоэффективных методов лечения, повышающих качество жизни пациентов и позволяющих снизить затраты на лечение и реа­билитацию, является актуальным.

Целью исследования являлось проведение сравнительного фармакоэкономического анализа лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза методом внутрикостных блокад.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ затрат на курс терапии внутрикостными блокадами;

2. Провести анализ затрат на курс стандартной терапии;

3. Провести анализ «затраты - полезность» внутрикостных блокад с позиции си­стемы здравоохранения.

Исследование имело проспективный дизайн и было выпол­нено с использованием следующих методов фармакоэкономи­ческого анализа: QALY, анализ затрат, анализ «затраты - полез­ность».

Общая характеристика групп исследования

В исследовании приняли участие 62 пациента (средний возраст 50,17±7,73 лет) c различными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. При поступлении в клини­ку пациенты предъявляли жалобы на постоянные выраженные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе ноги, усиливающиеся при ходьбе или статических нагруз­ках. Средняя длительность заболевания составляла 10,7±0,6 лет, количество обострений в год - 2,8±0,1 раза, продолжительность последнего обострения - 1,4±0,2 мес. Симптом Ласега на стороне болевого синдрома в среднем составил 45,5±1,6 градуса. Сниже­ние Ахиллова рефлекса наблюдалось у 74,3% пациентов. Наруше­ние чувствительности по корешковому типу было выявлено в 87% случаев. По данным визуально-аналоговой шкалы, интенсивность болевого синдрома составляла 6,9±0,1 балла.

Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на 2 группы: I группа основная - 31 пациент, получали внутрикостные блокады, курс лечения включал 4-6 процедур, проводимых через день. II груп­па контрольная - 31 пациент получали стандартную медикамен­тозную терапию в комплексе с физическими методами лечения.

Стандартная медикаментозная терапия. Лечение проводилось в соответствии с Московскими городскими стандартами стационар­ной медицинской помощи для взрослого населения (Приказ Ко­митета здравоохранения Правительства Москвы № 686 от 30 де­кабря 1998 г.). Лекарственная терапия при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза была направле­на на купирование болевого синдрома с использованием ненар­котических анальгетиков совместно с нестероидными противо­воспалительными препаратами (кеторолак по 50 мг/сут. внутри­мышечно, диклофенак по 75 мг/сут. внутримышечно). Воздей­ствие на мышечно-тонический компонент боли достигалось за счет применения миорелаксантов (толперизона гидрохлорид по 100 мг/сут внутримышечно). Коррекция сопутствующих погранич­ных нервно-психических расстройств проводилась с применени­ем антидепресантов (амитриптилин по 25 мг на ночь). Для воз­действия на нейропатический компонент боли применялись ан- тиконвульсанты (карбамазепин по 200 мг/сут). Учитывая вазомо­торный компонент в патогенезе вертеброгенного синдрома в ле­чебном комплексе использовались вазоактивные препараты, на­значались: глюкозо-новокаиновая смесь - по 200 мл 0,25% ново­каина на 200 мл 5% глюкозы, пентоксифиллин - по 100 мг вну­тривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, а также витамины группы В (В₆ - 100 мг/сут. внутримы­шечно, В₁₂ - по 500 мкг/сут. внутримышечно). Для коррекции по­бочных эффектов от применения нестероидных противовоспали­тельных препаратов применялись омепразол - по 20 мг/сут. и ал- магель - по 15 мл/сут.

Физические методы лечения. Лечебная физкультура проводи­лась после регресса острого болевого синдрома, с участием ин­структора ЛФК. Начинались занятия ЛФК в постели, в положе­нии лежа, при этом упражнения на расслабление мышц тулови­ща и конечностей сочетались с динамическими упражнениями для дистальных отделов конечностей и дыхательной гимнасти­кой. Движения начинали со здоровых конечностей, выполняли с укороченным рычагом, в медленном темпе и с паузами для от­дыха. Упражнения всегда выполнялись в положении лежа на спи­не или животе. Курс лечения состоял из 10 сеансов. Физиотера­певтическое лечение включало магнитотерапию, на курс 5 проце­дур. Массаж (классический) применяли в случае умеренной боли, курс - 10 процедур; СМТ-терапия на поясничный отдел позвоноч­ника, курс - 5 процедур.

Лечебные внутрикостные блокады. Внутрикостные блокады выполнялись по мето­дике проф. Е.Л. Сокова [6-8]. В состав лекарственного раствора входило 4,0 мл 2% лидокаина, 4,0 мл воды для инъекций, 4 мг дексаметазона. После определения наиболее болезненной точки для проведения блокады 1% раствором лидокаина инфильтри­ровали кожу и мягкие ткани. Далее до надкостницы проводилась спинальная игла с мандреном, которая вводилась на глубину 5-10 мм в губчатую ткань кости. Из иглы извлекался мандрен, иглу со­единяли со шприцем с уже набранным лекарственным раствором. Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе кон­тролировали положительной аспирационной пробой, в шприц на­бирали 2-3 мл аутокрови из губчатой ткани кости. Перемешива­нием содержимого шприца в течение 15-20 с проводился гемо­лиз эритроцитов, и получившуюся смесь вводили внутрикостно. Блокады проводились в следующие костные образования: ости­стые отростки позвонков поясничного отдела позвоночника, прок­симальный эпифиз большеберцовой кости, большой вертел бе­дренной кости и задняя верхняя подвздошная ость. Внутрикостные блокады проводи­лись через день, курс лечения включал в среднем 5 блокад, про­водимых через день (среднее значение составило 4,6±0,1 блокад) в зависимости от выраженности болевого синдрома. При прове­дении процедуры у 25-30% пациентов в течение 1-2 мин отмеча­лось легкое головокружение, иногда шум в ушах. Эти симптомы были связаны с быстрой резорбцией лидокаина и рассматрива­лись как признаки кратковременной вегетативно-сосудистой ре­акции, которые проходили самостоятельно и не требовали специ­ального лечения.

Анализ эффективности терапии

Анализ эффективности являлся первым этапом проводимого в настоящем исследовании анализа «затраты - эффективность». При этом в качестве критерия эффективности использовался по­казатель QALY.

Оценка качества жизни. Качество жизни пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза оценивалось с помощью опросника Освестри до лечения, после лечения и че­рез 12 мес. Опросник включает в себя разделы, оценивающие ин­тенсивность боли, самообслуживание, поднятие предметов, ходь­бу, положение сидя, положение стоя, сон, сексуальную жизнь, до­суг, поездки по 6-балльной системе, где 0 - функция не наруше­на, 5 - максимальное нарушение функции. Рассчитывались пока­затели как по каждому разделу, так и суммарный индекс состоя­ния здоровья [10].

Результаты повседневной активности пациентов до и после ле­чения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у пациентов с НППО в I и II группах до и после лечения.

_{*р<0,05 в сравнении с показателями до лечения.}

До лечения показатели суммарного индекса состояния здоро­вья опросника Освестри в обеих группах не различались. Наибо­лее выраженные изменения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза отмечались по раз­делам интенсивность боли, возможность стоять, общественная жизнь, возможность поднимания предметов.

После курса лечения как в I группе с применением внутрикостных блокад, так и во II группе отмечалось улучшение суммарных индексов состо­яния здоровья, достоверно более выраженное в первой группе (p<0,05).

У пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, интенсивность боли снижа­лась на 57,6%, самообслуживание улучшалось на 48,6, возмож­ность поднимания предметов увеличилась на 36,8, ходьба - на 47,9, возможность сидеть - на 42,1, возможность стоять - на 52,6, сон - на 21,6, сексуальная жизнь - на 40,0, общественная жизнь на 47,2, поездки - на 42,8%. Во II группе улучшение было менее значительным: интенсивность боли снизилась на 29,6%, самооб­служивание улучшилось на 22,7, возможность поднятия предме­тов увеличилась на 22,4, ходьба - на 19,6, возможность сидеть на 26,6, возможность стоять - на 25,4, сон - на 23,6, сексуаль­ная жизнь - на 21,2, общественная жизнь - на 26,2, поездки - на 25,9%.

Данные повседневной активности пациентов через 12 мес. представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности у пациентов I и II групп с НППО через 12 мес.

_{*р<0,05 в сравнении с показателями до лечения.}

Через 12 мес. у пациентов I группы суммарный индекс состоя­ния здоровья был достоверно ниже, чем во II группе (p<0,05). В те­чение 12 мес. отмечалось улучшение показателей жизнедеятель­ности у пациентов в первой группе: интенсивность боли от исхо­дного уровня уменьшилась на 67,2%, самообслуживание улучши­лось на 72,2, ходьба - на 71,4, стояние - на 69,9%. Во II группе, на­оборот, стало отмечаться ухудшение показателей опросника: са­мообслуживание ухудшилось на 7,4%, ходьба - на 7,5, сон - на 6,6, стояние - на 5,8%.

Суммарный индекс состояния здоровья у пациентов, получав­ших курс внутрикостных блокад, составил 10,77 баллов, а улучшение по сравнению с исходным уровнем достигло 62,4%. У пациентов, получавших стандартное лечение, суммарный индекс состояния здоровья со­ставил 22,84 балла, что оказалось несколько хуже такового значе­ния после лечения - 22,34 балла.

Анализ затрат

Проведенный фармакоэкономический анализ затрат учитывал прямые затраты. Затраты на амбулаторном и стационарном эта­пах лечения включали стоимость фармакотерапии, стоимость ди­агностических процедур, лечение осложнений, стоимость койкодня. Анализ непрямых затрат в данном исследовании не прово­дился.

Источники данных о стоимости лекарственных средств и ме­дицинских услуг. При оценке затрат на лекарственные сред­ства (ЛС) в стационаре использовались цены оптовых поставщи ков г. Москвы, указанные на сайте http://www.sf.ru на 01.09.2011 [12]. Стоимость лекарственных средств на амбулаторном этапе определялась по дан­ным сайта http://www.aptechka.ru на 01.09.2011 [11]. Затраты на консультативно-диагностические мероприятия, стоимость койкодня в стационаре получены из тарифов ОМС для стационаров по городу Москве на 2011 г. Стоимость посещения врача поликлини­ки и средняя стоимость койко-дня взяты из Постановления Пра­вительства Москвы от 28.12.10. № 1106-ПП «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Мо­сквы бесплатной медицинской помощи на 2011 год» [5].

Затраты на стационарном этапе лечения. Анализ затрат прово­дился в несколько этапов. Первым этапом являлся анализ затрат на стандартную терапию (медикаментозная терапия, физиотера­пия) и сравниваемый метод лечения - внутрикостными блокадами.

Расчет стоимости проведения внутрикостной блокады. Расчет стоимости внутрикостных блокад учитывает следующие параметры: стоимость тех­ники проведения внутрикостных блокад и стоимость препаратов для инъекции.

Медицинская технология - внутрикостные блокады - отсутствует в тарифах ОМС для стационаров по городу Москве на 2011 г., поэтому для расчета стоимости была подобрана медицинская процедура, максимально соответствующая методике внутрикостных блокад.

Техника проведения люмбальной пункции включает этапы, ана­логичные внутрикостным блокадами и описанные ранее, с использованием такой же спинальной иглой с мандреном, включенной в стоимость методи­ки. При люмбальной пункции спинальная игла вводится в подпа утинное пространство и не предусмотрено введение лекарственных средств, чем она и отличается от внутрикостных блокад. Таким образом, стоимость проведения внутрикостных блокад была приравнена к стоимости проведения люмбальной пункции и составила 789,77 руб., без учета медицинских препаратов.

Для проведения внутрикостной блокады используются 4,0 мл 2% лидокаина (3,0 руб.), 4,0 мл воды для инъекций (2,48 руб.), 4 мг дексаметазона (7,12 руб.). Таким образом, стоимость лекарствен­ных препаратов равнялась 12,6 руб. Средняя стоимость курса внутрикостных блокад на одного пациента рассчитывалась умножением стоимости внутрикостных блокад на курс лечения, включающего 5 внутрикостных блокад и составила 4011,9 руб.

Расчет затрат на лекарственные средства. Одна из важных статей расходов на лече­ние пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в стационаре - это затраты на лекарственные средства. Расчет затрат на лекарственные средства включал определение средней стоимости единицы действующего вещества для каждого лекарственного средства по формул, где С (ед.) - стоимость единицы действующего вещества лекарственного средства (руб.); С (уп) - цена упаковки ЛС (руб.); D- дозировка, количество действующего вещества в единице ЛС (в ампуле, во флаконе); N - количество единиц лекарственного средства (ампул) в упаковке (шт.).

Согласно формуле (1) рассчитывалась стоимость каждой еди­ницы лекарственного средства (таблетка, ампула и т.д.) для каждого лекарственного средства. Определялась ориентировочная дневная дозировка препарата (ОДД) и средняя рекомендованная длительность назначения лекарственных средств, путем умножения ориентировочной дневной дозировки на длительность терапии рассчитывалась эквивалентная кур­совая дозировка (ЭКД), затем стоимость каждой лекарственной единицы умножалась на эквивалентную курсовую дозировку (см. табл. 3).

Как видно из таблицы 3, стоимость лекарственной терапии на одного пациента составила 1223,3 руб. на курс лечения.

Назначение инъекционных форм препаратов включало стои­мость проведения внутривенной (138,7 руб.) и внутримышечной (48,5 руб.) инъекций. Среднее количество внутривенных инъекций составляло 10 (1387 руб.), а внутримышечных - 40 (1940 руб.). Стоимость инъекций на курс лечения составила 3327 руб.

Таблица 3. Стоимость курса лекарственных средств для лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в стационарных условиях (по данным историй болезни).

Затраты на физические методы лечения. Курс ЛФК состоял из 10 сеансов, стоимость 1 сеанса ЛФК равнялась 108 руб., сто­имость курса - 1080 руб. Магнитотерапия включала 5 процедур стоимостью 59,6 руб. за одну процедуру, или 298 руб. на курс. Массаж включал 10 процедур стоимостью 1271 руб. (127,1 руб. за одну процедуру). СМТ-терапия - 5 процедур стоимостью 416,95 руб. (83,39 руб. за одну процедуру). Суммарные затраты на физи­ческие методы лечения при этом составили 3066 руб.

Затраты на консультативно-диагностические мероприятия. При расчете стоимости госпитального этапа лечения дополнительно учитывались затраты на проведение комплекса консультативно­диагностических мероприятий согласно Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения (см. табл. 4). Данный вид затрат для обеих групп был идентичным. Стоимость процедур рассчитывалась на основании тарифов ОМС для стационаров по г. Москве на 2011 г.

Таблица 4. Анализ затрат на консультативно-диагностические процедуры на 1 больного с НППО в стационарных условиях

Стоимость комплекса диагностических процедур составила 4289,5 руб.

Прямые немедицинские затраты. Прямые немедицинские за­траты включали в себя затраты на расходы, связанные с пребы­ванием пациента на больничной койке (т.е. стоимость койкодня).

Пациенты основной группы проходили курс лечения в днев­ном стационаре, и затраты на 1 койко-день пребывания в днев­ном стационаре (по данным «территориальной программы госу­дарственных гарантий оказания населению города Москвы бес­платной медицинской помощи на 2011 год») составили 486,3 руб. При средней длительности койко-дня 9,9±0,3 средняя стоимость пребывания на больничной койке равнялась 4814,4 руб. Пациенты контрольной группы проходили курс лечения в стационаре, сред­ний койко-день пациентов контрольной группы составил 18,5±0,7 и,        соответственно, средняя стоимость пребывания на больничной койке для пациентов основной группы составила 10 397 руб.

Затраты на амбулаторно-поликлиническом этапе лече­ния. Следующим этапом являлось определение средней сто­имости амбулаторно-поликлинического лечения. Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения определялась на основа­нии количества посещений врача поликлиники, стоимости одного посещения врача и стоимости лекарственных средств на лечение обострения пояснич­ного остеохондроза.

По результатам анализа катамнеза, в течение 12 мес. у пациен­тов основной группы число обращений к врачу поликлиники со­ставило 1,03±0,1 (средняя величина 1,0), пациентов контрольной группы - 2,06±0,1 посещения (средняя величина 2,0). Данные о средней стоимости одного посещения врача поликлиники полу­чены из «территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской по­мощи на 2011 год» (постановление № 1106-ПП от 28 декабря 2010 г.), где стоимость одного посещения врача поликлиники установ­лена на уровне 388,18 руб. В результате для пациентов основной группы, стоимость посещения врача поликлиники составила 388,2 руб., а для пациентов контрольной группы - 776,4 руб.

Медикаментозное лечение на амбулаторном этапе включало на­значение НПВС и миорелаксантов в рекомендованных дозировках. Стоимость лекарственных средств определялась по данным сайта http://www.aptechka.ru на 01.09.2011, где приводятся средневзвешенные цены на лекарственные средства по г. Москве [11].

Таблица 5. Лекарственные средства для лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В связи с большим ассортиментом НПВС, стоимость лекар­ственной терапии определялась путем вычисления средней сто­имости препаратов. Стоимость НПВС при этом составила 197,4 руб., а миорелаксантов - 293 руб. (см. табл. 5). Стоимость меди­каментозного лечения одного обострения составила 490,4 руб. и считалась одинаковой для двух групп.

В итоге затраты на амбулаторно-поликлиническом этапе для основной группы составили 878,6 руб., для контрольной группы - 1757,2 руб.

Затраты на лечение одного пациента основной группы в те­чение 12 мес. определялись суммированием стоимости ле­чения в дневном стационаре методом внутрикостных блокад (затраты на курс внутрикостных блокад, консультативно-диагностические мероприятия, стоимость койко-дня в дневном стационаре) и затрат на амбулаторно­поликлиническом этапе и составили 14 382,6 руб. Затраты на ле­чение одного пациента контрольной группы в стационарных усло­виях в течение 12 мес. определялись суммированием стоимо­сти стационарного лечения (медикаментозной и немедикамен­тозной терапии, консультативно-диагностических мероприятий, стоимости койко-дня в стационаре) и затрат на амбулаторно­поликлиническом этапе и составили 24 836,4 руб. Анализ «затраты - полезность» Анализ «затраты-полезность» CUR - это метод фармакоэкономического анализа, при котором определяется соотношение за­траченных средств и полученной полезности в сравниваемых ме­тодах терапии [9,14].

Расчет коэффициента «затраты - полезность» выполнялся от­дельно для каждой группы по формуле (2) где CUR - соотношение затраты - полезность; Cost - затра­ты; Ut - полезность (в качестве полезности использован показа­тель ΔQALY - приращение сохраненных лет качественной жизни). ΔQALY характеризовало уровень приращения сохраненных лет ка­чественной жизни в каждой группе на протяжении 12 месяцев и рассчитывалось по формуле (3) где ΔQALY - показатель приращения сохраненных лет каче­ственной жизни; QALY₁ - показатель сохраненных лет качествен­ной жизни до проведения курса лечения; QALY₂ - показатель со­храненных лет качественной жизни через 1 год; Чем больше значение ΔQALY, тем эффективнее метод проводи­мого лечения [2,10]. QALYдо проведения курса лечения (QALY_t) и через 1 год (QALY₂) рассчитывалось по формуле  (₄) где QALY - показатель сохраненных лет качественной жизни; Y - интервал времени (в годах), для которого производится рас­чет. В данном случае расчет проводился за период 1 год.

Для оценки качества жизни пациента рассчитывался утилитар­ный показатель QoL (quality of life) по формуле: (5)где QoL - утилитарный показатель качества жизни; I - суммар­ный индекс состояния здоровья пациентов, полученный в резуль­тате анкетирования по Освестровскому опроснику (в баллах); Imax - максимально возможный индекс, предусмотренный дан­ным опросником (50 баллов). Показатель QoL соответствовал зна­чениям в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (выраженное на­рушение жизнедеятельности).

Результаты анализа полезности

В качестве критерия полезности использовались сохраненные годы качественной жизни QALY, расчет которых производился на основании данных опросника Освестри.

В I группе суммарный индекс состояния здоровья по опро­снику Освестри до проведения терапии составил 28,65±0,78 баллов, после курса лечения - 15,9±0,58 баллов и через 12 месяцев - 10,77±0,28 баллов.

Во II группе суммарный индекс состояния здоровья по опро­снику Освестри до проведения терапии составил 29,68±0,99 ба­лов, после курса лечения - 22,39±0,80 баллов и через 12 меся­цев - 22,84±0,38 баллов.

В соответствии с формулами (4) и (5) был рассчитан утилитар­ный показатель качества жизни QoL до лечения, после лечения, через 12 мес. и QALY с расчетным периодом 1 год. QALY был мате­матически преобразован в значения в диапазоне от 0 (полное здо­ровье), до 1 (выраженное нарушение жизнедеятельности). В даль­нейшем в соответствии с формулой (3) было рассчитано прира­щение ΔQALY (см. табл. 6).

Таблица 6. Суммарный индекс состояния здоровья Освестровского опросника, индексы QoL и QALYу пациентов I и II групп с НППО

ΔQALY в основной группе через 12 мес. составило 0,358. В кон­трольной группе ΔQALY через 1 год составило 0,134 (см. рис. 1).

Рисунок 1. Приращение ΔQALY за 1 год (баллы).

До лечения суммарные индексы состояния здоровья и индексы QoL в обеих группах не отличались. После курса лечения, как в I группе с применением внутрикостных блокад, так и во II группе отмечалось улучше­ние суммарных индексов состояния здоровья и QoL, достоверно более выраженное в первой группе (p<0,05).

Большее значение приращения ΔQALY при расчете на 1 год по­сле лечения у пациентов первой группы 0,358 в сравнении с паци­ентами II группы 0,134 указывает на большую эффективность ле­чения пациентов первой группы, получавших внутрикостные блокады.

Результаты анализа «затраты - полезность»

При анализе «затраты - полезность» расчет проводился от­дельно для каждой группы пациентов на основании опросника Освестри и методики анализа «затраты - полезность», описанной выше. Расчеты коэффициентов «затраты - полезность» (CUR) за один год в исследуемых группах проводились в соответствии с формулой (8). Полученные результаты приведены в таблице 7.

Таблица 7. Результаты анализа «затраты — полезность».

Результат анализа «затраты - полезность» показал, что для до­стижения 1 QALY с применением внутрикостных блокад, требуется затратить 40 174,9 руб., при сравнении со стандартной терапией 185 346,3 руб.

Использование внутрикостных блокад является доминантной альтернативой по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

Выводы

1. Применение внутрикостных блокад при лечении пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза показало большую клиническую эффективность по сравнению с альтерна­тивной терапией, приводя к улучшению качества жизни в течение 12 мес. на 62,4%.

2. Применение у одного пациента с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза метода внутрикостных блокад улучша­ет качество жизни на 0,358 QALY, а применение стандартной тера­пии - только на 0,134 QALY.

3. Внутрикостные блокады в сравнении со стандартной терапией обладают наимень­шим значением коэффициента «затраты - полезность» (40 174,9/ QALY, 185 346,3/QALY соответственно). Лечение методом внутрикостных блокад яв­ляется доминантным, с точки зрения фармакоэкономического анализа, и требует наименьших затрат для достижения 1 QALY в расчете на одного пациента.

Литература:

1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium medicum. 2002; 2 (2): 96-102.

2. Аннеманс Ливен. Экономика здравоохранения для неэкономистов. Введение в концепции, методы и трудности экономи­ческой оценки в здравоохранении. Пер. с англ. М.: Ньюдиамед., 2010; 120 с.

3. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине. Клиническая медицина, 2000; 2: 10.

4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ. 2003.

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2010 г. № 1106-ПП «О Территориальной программе госу­дарственных гарантий оказания населению города Москвы бес­платной медицинской помощи на 2011 год».

6. Соков Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механиз­мы эффективности внутрикостных блокад. Дисс. докт. мед. наук. М. 1996.

7. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Соматоневрологические синдро­мы. Новые аспекты патогенеза и лечения: учеб. Пособ. М.: РУДН, 2008.

8. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравма­тология и нейроортопедия: руководство. М.: ИД «Камерон», 2004.

9. Хабриев Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2011; 128 с.

10. Чернышева Т.В., Багирова Г.Г. Валидация русскоязычной версии Освестровского опросника нарушения жизнедеятельно сти у больных с синдромом боли в нижней части спины. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2005; 5-6: 106-119.

11. Электронный ресурс: http://www.aptechka.ru

12. Электронный ресурс: http://www.sf.ru

13. Ягудина Р.И. QALY: история, методология и будущее метода. Фармакоэкономика. М. 2010; № 1.

14. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономи­ка сахарного диабета второго типа. М.: Медицинское информаци­онное агентство, 2011. 352 с.

15. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е., Усенко К.Ю. Фар­макоэкономика алкоголизма. М.: Медицинское информационное агентство. 2010. 184 с.

16. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Крысанов И.С., Литвиненко М.М., Морозов А.Л. Особенности методологии фармакоэконо- мических исследований в условиях здравоохранения Российской Федерации (обзор публикаций за период с 1995 по 2007 г.). Фар­макоэкономика. 2009; 1: 3-6.

17. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. Amsterdam: Elsevier, 2002.

18. Bullinger M. et al. Translating health study questionnaires and evaluating them: the Quality of life a project approach. International of Quality of life assessment. Clin Epidemiol. 1998; 51: 913-923.

COST-UTILITY ANALYSIS PATIENTS WITH LOW BACK PAIN AFTER TREATMENT INTRAOSSEOUS BLOCKADES

Yakovlev M.V.¹, Kulikov A.U.², Sokov E.L.¹, Kornilova L.E.¹

¹            PFUR Department of neurology and neurosurgery, Moscow

²            Department of Medicinal maintenance andpharmacoeconomics, The First MSMUnamed after I.M. Sechenov, Moscow

Abstract: a total of 62 patients with a diagnosis of low back pain. Low back pain patients were randomized of two group. Pa­tients of the first (main) group received a course of intraosseous blockades, while patients of the second (control group) received a course of conservatively treatment (analgetics, NSAIDs, myorelaxants, physical therapy). Measured direct costs at 1-year follow-up. Quality of life was measured with the Oswestry low back pain disability questionnaire, converted into utilities and transformed into quality-adjusted life years - QALY. The analysis will be performed for the health systems. Mean QALY in the first group was 0,358 and 0,134 in the second group.

The cost-utility ratio for first group was 40 174,9 RUB for 1 QALY, and for standard therapy it was 185 346,3 RUB for 1 QALY Treatment by intraosseous blockades is dominant alternative.

Key words: pharmacoeconomics, quality of life, QALY, cost-utility analysis, intraosseous blockades, low back pain .