Сравнительная эффективность внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ишемической болезнью сердца

В.А. Филимонов, Е.Л.  Соков, Л.Е. Корнилова, П.А. Ганжула

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН

ГКБ им. В.В. Виноградова, г. Москва

ФГУЗ  Клиническая больница  № 119  ФМБА

Вертеброгенные кардиалгии (ВК) относятся к группе вертебрально-висцеральных синдромов грудного остеохондроза, клинически проявляются болевыми, дисфункциональными и дистрофическими нарушениями в сердце.

Причиной формирования ВК как в сочетании с ИБС, так и без сочетания с ИБС большинством авторов принято считать нарушение вегетативной иннервации сердца вследствие ирритации или компрессии остеофитами или грыжами межпозвонковых дисков различных сегментарных вегетативных образований [3,6]. Вместе с тем, остео-висцеральные афферентные взаимоотношения в литературе изучены недостаточно, а остеогенный фактор авторами не рассматривается в качестве важного патогенетического механизма формир$ования вертеброгенных кардиалгий.

Согласно остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний, предложенной Соковым Е.Л. (1995, 2004), патогенез клинических проявлений остеохондроза позвоночника представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов  возникают дегенетативно-дистрофические изменения костной ткани, с нарушением внутрикостного кровотока и повышением внутрикостного давления. При этом перераздражаются внутрикостные, преимущественно медленнопроводящие, болевые  рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения, облегчению сегментарных афферентных и моторных реакций, уменьшению коркового контроля над сегментарными процессами. Это, в свою очередь, приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастичекого синдромов. Наличие в грудном отделе позвоночника узлов симпатической цепочки и внутренних органов (в частности сердца), являющихся сегментарными «тканями-мишенями», определяет дополнительную своеобразную клиническую симптоматику, которая проявляется в виде вертебрально-кардиального синдрома (ВКС) [8,9]. 

Лечение болей в области сердца является сложной задачей, общепринятая медикаментозная терапия не всегда дает желаемый результат. ИБС часто является противопоказанием для назначения многих видов физиотерапевтического лечения. Блокадные методы лечения, не смотря на то, что они эффективны и практически не имеют противопоказаний, в клинике применяются достаточно редко, при этом внутрикостные блокады (ВКБ) применяются в единичных случаях.

Целью нашего исследования явилось изучение сравнительной эффективности применения внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ИБС.

Под нашим наблюдением находились 100 пациентов (46 мужчин и 54 женщины) с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом и рефлекторными нарушениями. Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Пациенты находились на стационарном лечении в 1-м - 3-м кардиологических отделениях КБ № 119, 5-м кардиологическом отделении и стационаре дневного пребывания неврологического профиля - Клинике лечения боли ГКБ ГКБ им. В.В. Виноградова, г. Москвы.  Средний возраст пациентов составил 55,1+14,3 года, средняя длительность заболевания КПГО - 12,4+4,6 года, ИБС- 7,6+1,8 года.

Диагноз КПГО устанавливался на основании характерных жалоб  на боли в грудном отделе позвоночника и грудной клетке, клинических признаков вертебральных и экстравертебральных синдромов, а так же рентгенологических данных. Наличие рефлекторной вегетативно-ирритативной висцеропатии в виде ВКС устанавливали на основании критериев диагностики вертеброгенных висцеральных синдромов, предложенных И.Б.Гордоном: (1994) [3].

Диагноз ИБС выставлялся на основании типичных жалоб, анамнеза (перенесенный ранее острый инфаркт миокарда, наличие факторов риска), методов физикального обследования по общепринятым в терапии схемам, электрокардиографии (ЭКГ) и лабораторным данным.

Всем пациентам были проведены детальный сбор анамнеза, клинический, алгический методы исследования, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Клинический метод включал в себя исследование неврологического и нейроортопедического статуса пациентов, терапевтический осмотр.

Оценка болевого синдрома производилась с применением 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пятидесяти пациентам  проводилось суточное мониторирование ЭКГ при помощи системы «Rozinn  Electronics - 151» по двум стандартным отведениям. Критерием диагностики ишемии миокарда считали депрессию сегмента ST более 1 мм, изменения амплитуды и формы зубца T [10]. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовались статистические временные показатели ВСР, рекомендуемые Европейским обществом кардиологов (1996) [11].

Для решения поставленной задачи  все наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы:

• Основная 1 группа (56 человек) - пациенты с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца, получавшие внутрикостные блокады;

• Контрольная 2 группа (44 человека) - пациенты с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца, получавшие паравертебральные блокады;
  

Пациенты основной и контрольной групп по своим возрастно-половым характеристикам, длительности и тяжести течения кардиальной и вертебральной патологии  не отличались. Им проводилось идентичное лечение с применением нестероидных противовоспалительных средств, антиангинальных и кардиотропных препаратов в соответствии с медико-экономическими стандартами. Отличие в лечении пациентов 1 и 2 групп состояло только в применении внутрикостных или паравертебральных блокад.

Внутрикостные лечебные блокады с лидокаином (1% - 8-10 мл) и дексаметазоном (1-2 мг) проводились через день. Курс лечения составил 4-6 процедур. ВКБ выполнялись в 45% случаев в остистые отростки грудного отдела позвоночника, в 23% - в грудину, в 30% - в ость лопатки, в 2% - в головку ключицы.

Паравертебральные блокады с лидокаином (1% - 8-10 мл) и дексаметазоном (1-2 мг) проводились через день в паравертебральные триггерные точки верхнегрудного отдела позвоночника. Курс лечения составил 4-6 процедур.

Эффективность блокадных методов лечения оценивалась путем анализа изменения клинико-неврологического статуса пациентов, динамики показателей болевого опросника и показателей холтеровского мониторирования ЭКГ до и после курса терапии.

Полученные результаты исследований были обработаны на персональном компьютере с использованием статистической программы SPSS 12.0.

Результаты:

До курса лечения ведущим симптомом у 83% пациентов были боли в грудном отделе позвоночника, иррадиировавшие в плечевой суставе или руку. Другим основным симптомом у 75% больных были жалобы на боли в области сердца. При этом, у пациентов кроме типичных для ишемии миокарда характеристик боли - сжимающая, щемящая, горячая и жгучая отмечались и атипичные, такие как ноющая, режущая, разлитая, саднящая, мозжащая. Атипичные боли возникали не только при физической нагрузке, но и в определенных позах, при изменениях положения головы, туловища, рук, после сна, усиливались при глубоком вдохе, у них отсутствовал эффект от приема нитроглицерина.

Ощущение сердцебиения и перебоев в области сердца встречалось у 65% пациентов, чувство нехватки воздуха и одышка - у 71%. Более половины пациентов- 73%, отмечали общую слабость, утомляемость, нарушение сна, раздражительность.

При объективном осмотре у 52% пациентов выявлялись гиперкифоз и сколиоз грудного отдела позвоночника. У 74% больных отмечалось ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника. Болезненность остистых отростков на уровне Т2-Т6 встречалась у 70% пациентов. Реберно-грудинные сочленения на уровне 3-5 ребер были болезненны у 68% пациентов, область мечевидного отростка - у 66% пациентов.

Динамика показателей болевого синдрома по данным ВАШ до и после курса лечения в 1 и 2  группах представлена в таблице 1.

 Таблица 1.

Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентов с КПГО и ИБС до и после курса лечения (М+m)

_{*- р< 0,05-  в сравнении с показателями основной группы}                                                      

Как видно из таблицы, до лечения интенсивность болевого синдрома по данным ВАШ у пациентов 1, и 2 групп, не различалась и характеризовалась высокими количественными значениями. После курса лечения, как у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС, получавших ВКБ (1 группа), так и у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС после курса лечения ПВБ (2 группа), было выявлено снижение болевого синдрома. Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в основной группе пациентов по сравнению контрольной группой.

50 пациентам (26 больным из 1 группы и 24 пациентам из 2 группы) до и после лечения проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. Динамика данных анализа записи холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов до и после лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Частота встречаемости аритмий и ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ у пациентов с КПГО и ИБС до и после лечения (% пациентов)

Согласно данным таблицы, у подавляющего большинства пациентов в основной и контрольной группах до курса лечения выявлялись тяжелые формы аритмии и частые и длительные эпизоды ишемии миокарда. У пациентов 1 группы после курса лечения с применением ВКБ отмечено более значительное уменьшение количества больных с аритмиями, и ишемическими эпизодами по сравнению с пациентами 2 группы, получавших курс ПВБ.

Характеристика эпизодов ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ у пациентов 1 и 2 групп до и после лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика эпизодов ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ у пациентов 1 и 2 групп до и после лечения (М±m)

^{_{*p<0,05 в сравнении показателей 1 и 2 групп после курса лечения}}

Согласно табличным данным, после курса лечения с применением ВКБ было выявлено достоверное снижение среднего количества эпизодов ишемии миокарда и среднего значения продолжительности одного эпизода ишемии за сутки по сравнению со 2 группой, что характеризовало улучшение кровотока в сердечной мышце в большей степени у пациентов 1 группы.

Характеристика временных параметров вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования у пациентов с клиническими проявлениями грудного остеохондроза и ИБС представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика временных показателей ВСР у пациентов по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после лечения (М+SD)

           _{*p<0,05- в сравнении с показателями в одной  группе до и после лечения}

           _{**p<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах}

До лечения у всех пациентов влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, снижением значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус. После курса медикаментозного лечения с применением антиангинальных, кардиотропных препаратов и ВКБ у больных 1 группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали парасимпатические влияния на синусовый узел сердца. Во 2 группе у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС после курса лечения с применением ПВБ при повторном холтеровском мониторировании ЭКГ также отмечено увеличение ВСР и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, однако, в меньшей степени, чем в первой группе (p<0,05).

Выводы:

1. У пациентов с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ИБС, получавших курс лечения внутрикостными блокадами выявлено более выраженное уменьшение интенсивности болевого синдрома по данным ВАШ, чем у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС, получавших курс лечения паравертебральными блокадами.

2. Количество пациентов с тяжелыми формами аритмий, количество и длительность ишемических эпизодов в сутки у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС после курса лечения ВКБ было достоверно меньше, чем у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС, получавших курс ПВБ.
   
3. У пациентов с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ИБС, получавших курс лечения внутрикостными блокадам выявлено более выраженное снижение сегментарной симпатической и повышение парасимпатической активности ВНС, чем у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС, получавших курс лечения паравертебральными блокадами.
   
4. Достоверно более выраженный регресс интенсивности болевого синдрома у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ИБС, уменьшение количества пациентов с аритмиями, снижение количества и выраженности ишемических эпизодов, уменьшение сегментарных эфферентных симпатических влияний на сердце позволяет считать ВКБ более эффективным способом лечения, чем ПВБ.
   

Обсуждение:

Применение внутрикостных блокад в лечении пациентов с сочетанием КПГО и ИБС способствует более выраженному терапевтическому эффекту в связи с их воздействием на значимый остеогенный фактор патогенеза вертеброгенных кардиалгий. Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к снижению внутрикостного давления и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов в грудных позвонках и костных образованиях грудной клетки. Перфорация кортикального слоя приводит к сегментарной реваскуляризации и улучшению трофики «тканей-мишеней» - мышц, связок, нервных стволов, сосудов, оболочек, сердца. Дополнительное адресное введение раствора анестетика непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение большого количества внутрикостных рецепторов, что приводит к регрессу клинических проявлений грудного остеохондроза в виде уменьшения болевого синдрома, рефлекторных мышечно-тонических и нейродистрофических проявлений в паравертебральных мышцах и мускулатуре грудной клетки. Под действием ВКБ повышение порога патологической  симпатической ирритации приводит к возрастанию парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, что снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает реактивность коронарных сосудов в отношении  вазоконстрикторных влияний, увеличивает коронарный кровоток. Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований грудного отдела позвоночника и грудной клетки, вводимые в них, препараты инфильтрируют радиально пораженные окружающие сегментарные «ткани-мишени», нивелируя вторичные триггерные зоны.

Подобный клинический эффект невозможно достичь, применяя паравертебральные блокады, которые действуют локально в тканях, в зоне лекарственного инфильтрата.

Литература:

1. Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. - М.: Медицина,- 1985,- 191с.

2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.- Рига, 1991.-344 с.
   
3. Гордон И.Б., Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии.-М.: Медицина, 1994.- 160 с.
   
4. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли.- Н.Новгород, издательство НГМА, 2004.- 420 с.
   
5. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Попов В.В., Салех С. Анализ структуры вариабельности сердечного ритма по данным РР- и RR- интервалов у здоровых лиц и больных с различными формами ИБС/Функциональная диагностика.- 2006.-№ 2.- с.27-35.
   
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей.- М.: “МЕДпресс-информ”.- 2003.- 672 с.
   
7. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия: Руководство.-М.: ИД «Камерон», 2004.-528 с.
   
8. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп.- М., Медицина, 2001. -204с.
   
9. Соков Е.Л., Шевелев О.А., Роль внутрикостных рецепторов в процессах модуляции афферентных и моторных реакций// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1995.-№6.- с. 642-644.
   
10. Guler N., Bilge M., Eryonucu B, Cirak B. Acute ECG changes and chest pain induced by neck motion in patients with cervical hernia - a case report. Angiology.- 2001; 52(4):297-8.
    
11. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Racing Electrophysiology/ Heart rate variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use/ Circulation, 1996; vol.93; p. 1043-1065.
    

Сравнительная эффективность внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ишемической болезнью сердца.

В.А. Филимонов, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, П.А. Ганжула

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН

ГКБ им. Виноградова, г. Москва

ФГУЗ Клиническая больница № 119  ФМБА

Обследовали 100 пациентов с клиническими проявлениями грудного остеохондроза (КПГО) с рефлекторными вертебрально-кардиальными расстройствами.и ишемической болезнью сердца (ИБС).

56 пациентов с клиническими проявлениями грудного остеохондроза и ИБС, наряду с традиционной терапией получали курс внутрикостных блокад 44 пациента с клиническими проявлениями грудного остеохондроза и ИБС, наряду с традиционной терапией, получали курс паравертебральных блокад.

Эффективность лечения оценивалась по динамике параметров болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы, изменению показателей сердечной деятельности и вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Выявлена более высокая терапевтическая эффективность применения внутрикостных блокад по сравнению с применением в лечении пациентов с КПГО и ИБС паравертебральных блокад.

Ключевые слова: грудной остеохондроз, вертеброгенные кардиалгии, ишемическая болезнь сердца, остеогенная теория нейроортопедических заболеваний, внутрикостные блокады, паравертебральные блокады.