Л.Е. Корнилова, Е.Л. Соков, Н.В. Ноздрюхина, А.А. Струценко
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, г. Москва
Головная боль - один из наиболее часто встречающихся симптомов в практике врача-невролога - может быть как первичной, так и симптоматической. Известно, что обострение вертебрального синдрома при шейной дорсопатии часто сопровождается краниалгиями. Цервикогенная головная боль (ЦГБ) определяется, как односторонняя боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся на височно-лобно-глазничную область, которая провоцируется движениями в шейном отделе позвоночника [7]. В настоящее время большинство авторов считают, что источником болевой афферентации при цервикогенной головной боли могут быть дистрофически измененные межпозвонковые диски, суставы, а так же мышцы, связки, сухожилия, черепно-мозговые нервы, корешки спинного мозга, сосуды, оболочки мозга, за исключением костной ткани [3,4]. Поэтому остеогенный фактор не рассматривается, как важный механизм патогенеза цервикогенной головной боли.
Согласно остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний (Соков Е.Л. 1996, 2002), патогенез остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов возникают дегенетативно-дистрофические изменения костной ткани, с нарушением внутрикостного кровотока и повышением внутрикостного давления. При этом перераздражаются внутрикостные рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и моторные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными моторными процессами. Это, в свою очередь, приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического синдромов. В шейном отделе позвоночника облегчение сегментарных реакций реализуется на таких «тканях-мишенях», как перикраниальные мышцы, черепные нервы, позвоночные артерии, симпатические структуры, что проявляется в виде вертебрально-церебральных расстройств и головной боли [1,5,6].
Известен метод внутрикостных блокад, показавший высокую терапевтическую эффективность при целом ряде неврологических и нейроортопедических болевых синдромах.
Цель исследования: изучить динамику болевого синдрома у пациентов с цервикогенной головной болью в процессе лечения внутрикостными блокадами.
Материалы и методы. В группу исследования были включены 62 пациента (21 мужчина и 41 женщина) с синдромом цервикогенной головной боли. Средний возраст пациентов составил 41,9±6,7 лет. Длительность заболевания составила 6,2±1,8 года, количество обострений в год - 3,2±0,2 раза, длительность последнего обострения - 1,5±0,2 месяца. Всем пациентам были проведены сбор анамнеза, клинический, алгический, рентгенологический методы исследования, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника.
Диагноз цервикогенной головной боли выставлялся на основании модифицированных диагностических критериев цервикогенной головной боли [7]. Диагноз шейной дорсопатии подтверждался наличием на рентгенограммах и МРТ остеофитов, листезов и ротации позвонков, межостистых артрозов, дегенеративно-дистрофических изменений связочно-суставного аппарата, межпозвонковых экструзий. Клинический метод включал в себя исследование неврологического и нейроортопедического статуса.
Количественная и качественная оценка цервикогенной головной боли производилась с применением 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО) с анализом общего числа выбранных дескрипторов (ЧВД) боли, рангового индекса боли (РИБ), ЧВД и РИБ сенсорного, аффективного и эвалютивного классов. Пространственная оценка боли производилась при помощи опросника схемы тела [2,5].
Курс лечения 32 пациентов с цервикогенной головной болью составивших основную группу, включал помимо общепринятой терапии, 4-6 процедур внутрикостных лечебных блокад (ВКБ) с лидокаином и дексаметазоном в остистые отростки шейных позвонков.
Контрольную группу составили 30 пациентов, курс лечения которых включал помимо аналогичной медикаментозной терапии 4-6 процедур паравертебральных лечебных блокад (ПВБ) с лидокаином и дексаметазоном в триггерные точки шейного отдела позвоночника.
Полученные результаты исследований подвергли статистической обработке на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0.
Результаты. При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на головные боли в затылочной области с иррадиацией в лобно-височную область, боли в шее, усиливающиеся при движении, потемнение в глазах, шум в голове.
Чаще всего головная боль пациентами характеризовалась такими словами-дескрипторами как давящая, грызущая, сжимающая, боль-страдание. Отмечалось, что боль обессиливает, вызывает чувство тревоги, угнетает, реже характеризовалась, как тянущая, ноющая, более чем у одной трети пациентов оценивалась как умеренная и у половины пациентов как сильная.
При проведении клинико-неврологического обследования выявлялась относительная бедность неврологической симптоматики. Наиболее часто встречались вестибулярная атаксия, вегетативные нарушения, позиционный горизонтальный нистагм.
В нейроортопедическом статусе у 51 (82,2%) пациента отмечалось ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц было отмечено у 44 (71,0%) пациентов. Болезненность остистого отростка С2 позвонка была выявлена у 60 (96,8%) больных, паравертебральных точек на этом уровне - у 53 (85,5%) пациентов. Болезненность остистого отростка С5 позвонка отмечалась у 31 (50,0%) пациента, паравертебральных точек на уровне С5 - у 25 (40,3%) больных. Болезненность остистого отростка С7 позвонка выявлялась у 31 (50,0%) человека, паравертебральных точек на этом уровне - у 25 (40,3%) пациентов. Болезненность при пальпации точки позвоночной артерии была выявлена у 55 (88,7%) пациентов, передней лестничной мышцы - у 25 (40,3%) пациентов, височной мышцы - у 40 (64,5%) человек, височнонижнечелюстного сустава - у 18 (29,0%) пациентов. В среднем у одного пациента одновременно определялось 5-6 болезненных точек.
По данным рентгенологического и МРТ исследования у всех пациентов был подтвержден диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С4-С5, С5-С6, С6-С7 ПДС.
Динамика количественной, качественной и пространственной характеристик боли по данным ВАШ, РМБО и опросника «схемы тела» до и после лечения в различных группах представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Динамика болевого синдрома у пациентов с ЦГБ по данным болевых опросников до и после лечения (M±m)
Показатели |
ЦГБ до лечения |
ЦГБ после лечения |
||
1 группа (n=32), ВКБ |
2 группа (n=30), ПВБ |
1 группа (n=32), ВКБ |
2 группа (п=30),ПВБ |
|
ВАШ, балл |
5,1±0,2 |
5,3±0,5 |
2,0±0,4* |
3,9±0,6* ** |
РИБ общий |
22,3±2,9 |
21,9±2,0 |
8,5±0,7* |
15,5±1,3* ** |
ЧВД общее |
10,8±1,0 |
10,0±1,0 |
3,9±0,1* |
7,1±0,5* ** |
РИБ сенсорного класса |
11,3±1,4 |
11,2±2,4 |
4,0±0,2* |
7,3±0,3* ** |
ЧВД сенсорного класса |
6,0±0,7 |
5,6±0,8 |
1,2±0,1* |
3,6±0,5* ** |
РИБ аффективного класса |
8,3±0,6 |
8,2±0,4 |
3,3±0,2* |
6,0±0,1* ** |
ЧВД аффективного класса |
3,8±0,3 |
3,4±0,2 |
1,7±0,07* |
2,5±0,2* ** |
РИБ эвальютивного класса |
2,7±0,2 |
2,5±0,1 |
1,2±0,1* |
2,2±0,1** |
Площадь боли,% |
2,9±0,04 |
2,8±0,1 |
0,9± 0,01* |
1,7±0,2* ** |
Примечание:
*p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения.
-**p<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения.
До лечения интенсивность головной боли по данным болевых опросников у пациентов с цервикогенной головной болью в подгруппах не различалась и характеризовалась высокими значениями всех его параметров. Значения ЧВД и РИБ сенсорного и аффективного классов русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника указывали на наличие у пациентов в структуре головной боли выраженного как периферического, так и центрального психо-эмоционального компонентов. Площадь распространения боли по данным «схемы тела» свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации головной боли большого количества сегментарных перикраниальных структур. После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной визуально - аналоговой шкале, РМБО, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела». Однако достоверно более выраженный регресс интенсивности боли был отмечен в первой группе, где применялись внутрикостные блокады.
При лечении пациентов с цервикогенной головной болью осложнений от применения внутрикостных блокад не было.
Обсуждение. Связь головных болей и нарушений в шейном отделе позвоночника была давно отмечена клиницистами-неврологами. Современные представления о природе и семиотике цервикогенных головных болей связаны с развитием представлений о роли мышечной дисфункции, ноцицептивных и антиноцицептивных систем в формировании головных болей различной этиологии [3]. В настоящее время цервикогенная головная боль рассматривается как симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с нарушениями в шейном регионе. Наиболее частыми структурами, участвующими в формировании цервикогенной головной боли, являются верхние шейные синовиальные сочленения, верхние шейные мышцы, диск С2-С3, вертебральная и внутренняя сонная артерии, твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга. Анатомической и физиологической базой формирования цервикогенной головной боли служит наличие конвергенции между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов, а также афферентами данных сегментов между собой [4]. Однако авторами остеогенный фактор не учитывается, как важный механизм формирования цервикогенного цефалгического синдрома. Выявленный более существенный достоверный регресс всех показателей болевых опросников при лечении внутрикостными блокадами, по нашему мнению, связаны с патогенетическим воздействием данного метода лечения на причину возникновения цервикогенной головной боли.
Выводы:
-
Внутрикостные блокады - эффективный и безопасный метод лечения цервикогенной головной боли.
- Высокая эффективность внутрикостных блокад подтверждает важную роль внутрикостных рецепторов в патогенезе головной боли.
ЛИТЕРАТУРА
- Корнилова Л.Е. Внутрикостные блокады в лечении клинических проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза. Дисс... д.м.н., Москва, 2007.- 264 с.
- Кузьменко В.В., Фокин В.А., Соков Е.Л. Психологические методы количественной оценки боли./Советская медицина.-1986, № 10.- с.44-48.
- Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей.- М.: МЕДпресс-информ.- 2003.- 672 с.
- Ратнер А.Ю. Шейный остеохондроз и церебральные нарушения. - Казань: Изд-во Казанского Университета, 1970.-229 с.
- Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия: Руководство.-М.: ИД «Камерон», 2004.-528 с.
- Соков Е.Л., Шевелев О.А., Роль внутрикостных рецепторов в процессах модуляции афферентных и моторных реакций// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1995.-№6.- с. 642-644.
- Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998, 38: 442-445.