Новая медицинская технология - Внутрикостные блокады в лечении синдрома неудачных хирургических операций на межпозвонковых дисках

Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, Н.И. Гарабова

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, ГКБ им. В.В. Виноградова

В статье показано, что внутрикостные блокады эффективны, как у пациентов с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза, перенесших нейрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска, так и у пациентов с грыжей межпозвонкового диска на дооперационном этапе.

Ключевые слова: внутрикостные блокады, синдром неудачных хирургических операций

The article indicates that the intraosseous blockades are effective in a cases with relapse of clinical displays of a lumbar osteochondrosis after neurosurgical intervertebral diskectomia, as well patients with the clinical lumbar osteochondrosis presentations for neurosurgical intervertebral disks hernias treatment.

Key words: intraosseous blockades, failed back surgery syndrome

В последние годы во всем мире отмечается рост числа больных с хроническими болями в спине, на лечение и реабилитацию которых расходуются огромные средства. По данным Всемирной организации здравоохранения в развитых странах боли в спине достигли масштабов инфекционной эпидемии [1].

Несмотря на совершенствование медицинской техники и развитие новых медицинских технологий до сих пор нет высокоэффективного метода лечения поясничного остеохондроза. У многих пациентов стандартная консервативная терапия в течение длительного времени является неэффективной, это служит относительным показанием к проведению оперативного лечения. При этом неудовлетворительные результаты хирургического лечения поясничного остеохондроза, связанные с рецидивом боли в позвоночнике, отмечаются у 14-50% оперированных пациентов [2,3]. Негативные результаты радикального удаления грыжи межпозвонкового диска связаны с тем, что дистрофический процесс не исчезает, а прогрессирует в первую очередь на соседних с операцией уровнях [1, 7]. По мнению большинства авторов, источником болевой импульсации при поясничном остеохондрозе являются капсула фасеточных суставов, задняя продольная, желтая, межостистая связки, твердая мозговая оболочка, эпидуральная жировая клетчатка, периост позвонков, сосуды паравертебральных мышц, фиброзное кольцо межпозвоночных дисков, за исключением костной ткани [1]. Таким образом, дегенеративно-дистрофическое изменение губчатой ткани костей поясничного отдела позвоночника, тазового пояса и ног исключаются, как патогенетически значимая причина формирования болевого синдрома.

В последние десятилетия активно развивается остеогенная концепция нейроортопедических заболеваний, предложенная профессором Соковым Е.Л. (1996, 2004), согласно которой патогенез остеохондроза позвоночника и его клинических проявлений  представляется следующим образом. Под действием сочетания предрасполагающих и разрешающих факторов возникает замедление венозного оттока от губчатой кости и повышается внутрикостное давление. При этом перераздражаются внутрикостные рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и эфферентные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными процессами. Это приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического синдромов.

Цель исследования:  Изучить динамику болевого синдрома у пациентов, ранее оперированных на позвоночнике и у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков больших размеров на дооперационном этапе в процессе лечения внутрикостными блокадами.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением в 41-м, 6-м и 7-м неврологических отделениях ГКБ им. В.В. Виноградова г. Москвы с 2005 по 2008 гг. находились 96 человек. Основную группу составляли 56 пациентов (29 мужчины и 27 женщин) с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, рецидив болевого синдрома после операции удаления грыжи межпозвонкового диска. Контрольную группу составляли 40 пациентов (20 мужчин и 20 женщин) с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, с радикулопатией L5-S1, выраженным болевым синдромом.

Средний возраст пациентов основной группы составил 51,3±9,9 лет. Средняя длительность заболевания - 9,8±6,9 лет, среднее количество обострений в год до операции - 6,1±1,9, среднее количество обострений в год после операции - 4,5±1,8. По данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) средний размер максимальной оперированной экструзии составлял 7,6±1,8 мм. Оперированы однократно с использованием микродискэктомии 17 (30,3%) пациентов, гемиляминэктомии  - 15 (26,7%) пациентов, аркотомии - 9 (16,0%) больных, лазерной вапоризации - 3 (5,3%) пациента, интраляминэктомии - 2 (3,75%) больных. Оперированы повторно 3 (5,3%) пациента. У 6 (10,7%) пациентов характер и объем первичного оперативного вмешательства уточнить не удалось. Рецидив болевого синдрома на следующий день после операции отмечался у 3 (5,3%) пациентов, в первые 0-5 месяцев - у 9 (16,0%) пациентов, в течение 6-12 месяцев - у 12 (21,4%) пациентов, в сроки свыше 12 месяцев - у 30 (53,5%) пациента. Длительность последнего обострения - 41,7±12,2 дней. Средняя длительность ремиссии болевого синдрома после операции составила 16,3±4,7 месяцев. На дооперационном этапе различные виды блокад получали 5 (8,9%) пациентов

Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 52,2±12,4 года. Средняя длительность заболевания составила 8,7±6,8 лет, среднее количество обострений в год - 5,8±1,3 раза. Длительность последнего обострения  до 1 месяца была выявлена у 4(10,0%) больных, до 3 месяцев - у 7(17,5%) человек, свыше 3 месяцев - у 26 (65,0%) пациентов. По данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) средний размер максимальной экструзии составлял 7,7±2,2 мм, 28 (70%) пациентам было рекомендовано оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска в плановом порядке, 12(30%) больных от консультации нейрохирурга отказались.

Всем исследуемым до и после курса лечения были проведены клиническое исследование неврологического и нейроортопедического статуса по общим принятым стандартам, алгологическое исследование, стимуляционная электромиография. Алгологическое исследование производилось с применением 10-балльной комбинированной визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО), с анализом общего числа выбранных дескрипторов (ЧВД) боли и рангового индекса боли (РИБ), ЧВД и РИБ сенсорного, аффективного и эвальютивного классов. Также оценивалась «схема тела», на которой в процентах рассчитывалась площадь, отмечаемой пациентом области локализации и распространения болевых ощущений по отношению к площади поверхности всего тела. Одновременно при пальпации выявлялись и фиксировались триггерные зоны.

Для исследования скорости проведения по нервным волокнам у 44 пациентов в основной группе и 20 больных в контрольной группе применялась стимуляционная электромиография на уровне фибулярного канала малоберцового нерва на больной стороне на 4-х канальном электромиографе фирмы МБН.

Для лечения  пациентов применялись внутрикостные блокады (разрешение федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития выдано ГКБ им. В.В. Виноградова, Департамента здравоохранения Москвы на применение новой медицинской технологии ФС №2008/220) по методу профессора Е.Л. Сокова (1996, 2004), которые проводились в задние верхние ости подвздошных костей, в остистые отростки 4-го, 5-го поясничных и 1-го крестцового позвонков. Курс лечения включал 4-6 внутрикостных блокад, проводимых через 1-3 дня. Всего было проведено 424 внутрикостные блокады, в основной группе - 247, а в контрольной группе - 177 внутрикостных блокад.  Осложнений и побочных эффектов не отмечалось. Полученные результаты исследований подвергли статистической обработке на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0.

Результаты: При поступлении в клинику пациенты основной группы  предъявляли жалобы на постоянные  боли в поясничном отделе позвоночника. Боли усиливались при ходьбе или статических нагрузках, иррадиировали в одну или обе ноги.  Чаще всего боль пациентами характеризовалась такими словами-дескрипторами тянущая, ноющая, мозжащая, сверлящая. Большинство пациентов отмечали, что боль утомляет, вызывает чувство тревоги, страха, раздражает, обессиливает, описывали как сильную.

Динамика количественной, качественной и пространственной характеристик боли по данным ВАШ, РМБО и опросника «схемы тела» в основной и контрольной группах, до и после лечения внутрикостными блокадами представлена в    таблице 1.

                                                                                                                      Таблица 1.

Динамика болевого синдрома по данным ВАШ, РМБО и опросника «схемы тела» в основной и контрольной группах, до и после лечения внутрикостными блокадами

_{* р < 0,05}      

Таким образом, у пациентов с рецидивом послеоперационного болевого синдрома и у пациентов с клиническими проявления поясничного остеохондроза на дооперационном этапе до лечения отмечался высокий уровень интенсивности боли по данным комбинированной ВАШ. Значения ЧВД и РИБ сенсорного и аффективного классов РМБО указывали на наличие выраженного как периферического, так и центрального психо-эмоционального компонентов боли. Достаточно обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных нервных, мышечных, соединительнотканных и костных структур.

После курса лечения внутрикостными блокадами отмечено достоверно более выраженное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела». Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли. Пациентами боль характеризовалась словами-дескрипторами, как тупая, ноющая, боль-помеха, слабая.

Данные электомиографического исследования у пациентов в основной и контрольной группах до и после лечения ВКБ (М±m) отображены в таблице 2.

                                                                                                          Таблица 2.

Данные электомиографического исследования у пациентов в основной и контрольной группах до и после лечения ВКБ  (М±m)

        _{* p<0,05}

Полученные результаты указывают на увеличение показателей скорости распространения возбуждения по малоберцовому нерву на уровне фибулярного канала и увеличение амплитуды М-ответа после проведения курса внутрикостных блокад в обеих группах, это свидетельствует о положительной динамике состояния, как аксонов, так и миелиновых оболочек. По-видимому, это связано с тем, что уменьшился отек, ишемия и улучшился венозный отток на фоне уменьшения ангиоспастических  мышечно-тонических синдромов в системе данного корешка.

Обсуждение результатов: Изучение результатов нейрохирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж показали, что после хирургического устранения острого дискорадикулярного конфликта дистрофический процесс не исчезает, а прогрессирует на соседних уровнях [4,7]. Согласно остеогенной теории нейроортопедичесих заболеваний (Соков Е.Л., 1996, 2004), формирование межпозвонковой грыжи  связано с  нарушением осмотической системы питания межпозвонкового диска в связи с повреждением резервного механизма проникновения избыточной жидкости из тела позвонка при нарастающем в нем внутрикостном давлении. В перегруженных соседних позвонках усиливаются процессы дегенерации костной ткани, нарушается венозный отток, перераздражаются внутрикостные рецепторы, что понижает пороги возбуждения, вызывает облегчение уже существующей допороговой афферентации из дистрофически измененных тканей, превращая его в реальный клинический болевой синдром с мышечно-тоническими и ангиоспастическим компонентами, что приводит к манифестации синдрома неудачных хирургических операций [5,6].

Достоверный регресс показателей болевых опросников и нормализация электронейромиографической картины у пациентов как оперированных, так и не оперированных на позвоночнике при лечении внутрикостными блокадами, связан с патогенетическим воздействием данного метода лечения.

Таким образом, внутрикостные блокады - эффективный метод лечения пациентов с синдромом неудачных хирургических операций на позвоночнике, а костная ткань играет важную роль в формировании рецидива клинических проявлений поясничного остеохондроза.

Список литературы

1. Борзунов А.А., Древаль О.Н. Послеоперационные рецидивирующие болевые синдромы у больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне.// Журнал Боль № 2 (11).-2006. С.11-15.

2. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain management'98" (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-2. С. 17.
   
3. Корнилова Л.Е. Метод внутрикостных блокад в лечении клинических проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза. Дисс…д-ра мед.наук.- Москва, 2007.- 264 с.
   
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей.- М.: “МЕДпресс-информ”, 2003.- 672 с.
   
5. Соков Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад. Дисс…д-ра. мед.наук.- Москва, 1996.- 205 с.
   
6. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия: Руководство.-М.: ИД «Камерон», 2004. - 528 с.
   
7. Толпекин Е.Л., Олешкевич Ф.В. Отдаленные результаты микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.// Журнал нейрохирургии.- №3.-2006. С. 33 - 39.
   

NEW MEDICAL TECHNOLOGY - INTEROSSEOUS BLOKADES

IN TREATMENT OF FAILED BACK SURGERY SYNDROME

E.L. Sokov, L.E. Kornilova, N. I Garabova

        96 patients with failed back surgery syndrome were surveyed. 56 patients  after neurosurgical intervertebral disks operations and 40 patients with  the statements for neurosurgical treatment). The article indicates that the intrabone blockades are effective in a cases with relapse of clinical displays of a lumbar osteochondrosis after neurosurgical intervertebral disks operations, as well patients with the clinical lumbar osteochondrosis presentations for neurosurgical intervertebral disks hernias treatment. Intrabone blockades are highly effective, pathogenetic, safe treatment mode for these patients.